Mutuelle, tiers-payant, CMU : petit lexique de l’assurance santé

Ameli : L’Assurance maladie en ligne.

Assurance Maladie (ou Sécurité Sociale) : Le type de protection sociale à laquelle vous avez droit dépend de votre statut professionnel. Si vous êtes salarié, vous bénéficiez des prestations des Assurances Maladie : vous êtes donc couvert en cas de maternité, d’invalidité, de décès et d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Si vous êtes au chômage et percevez une allocation chômage, vous bénéficiez de la même couverture qu’avant la fin de votre contrat de travail, et ce durant toute la durée de votre indemnisation chômage. 

Arrêt de travail maladie : L’arrêt de travail est un document rempli par le médecin qui comporte trois volets. L’assuré doit le compléter avec ses informations, puis renvoyer obligatoirement les volets 1 et 2 sous 48 heures à sa caisse d’Assurance Maladie, et transmettre le volet 3 à son employeur. Celui-ci transmettra à la caisse une attestation de salaire pour permettre le versement d’indemnités journalières. 

Ayant droit : Le concubin, le conjoint, le partenaire lié par un PACS ou l’enfant d’un assuré peuvent être reconnus comme des « ayants droit » et bénéficier ainsi d’une protection sociale. A partir de 16 ans, un ayant droit reçoit sa propre carte vitale. Il peut devenir « ayant droit autonome » en faisant une demande auprès de sa caisse d’Assurance Maladie, et recevoir personnellement ses remboursements sur son compte en banque.

Carte vitale : Elle contient toutes les informations nécessaires à vos remboursements. Chez le médecin ou le pharmacien, la carte vitale fait office de feuille de soins électronique, et garantit un remboursement de l’Assurance maladie sous 5 jours, à condition qu’elle ait été mise à jour. Cette démarche doit être effectuée une fois par an dans les caisses d’Assurance Maladie, les pharmacies et certains établissements de santé.

Complémentaire santé : On désigne ainsi les produits proposés par les sociétés d’assurance et les mutuelles pour couvrir les frais de santé non remboursés par l’Assurance Maladie, la complémentaire santé prend donc en charge tout ou partie du ticket modérateur. 

CMU : La couverture maladie universelle est un dispositif prévu pour toute personne résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, et ne bénéficiant pas de l’Assurance Maladie parce qu’elle est en situation de précarité ou qu’elle dispose de faibles ressources. Le bénéficiaire de la CMU a droit aux mêmes remboursements que tout assuré social. 

Franchise médicale : La franchise médicale est une somme à la charge de l’assuré qui est prélevée directement sur les remboursements dont il bénéficie. La somme prélevée est indiquée sur les relevés de remboursement de la caisse d’Assurance Maladie. Elle ne s’applique que sur les médicaments et soins remboursés par l’Assurance Maladie. 
Exemple : Si vous achetez une boîte de Doliprane sans ordonnance, qui ne vous sera donc pas remboursé, vous ne payez pas de franchise.

Indemnités journalières : Pour un salarié, les indemnités journalières permettent de compenser la perte du salaire en cas d’arrêt de travail. Pour les salariés du privé, elles ne sont pas versées pendant les trois premiers jours de l’arrêt de travail, c’est ce qu’on appelle « le délai de carence ». Le montant de ces indemnités est calculé en fonction du salaire brut des trois derniers mois, à hauteur de 50% du salaire journalier de base. Elles sont versées tous les 14 jours. Ces dispositions peuvent néanmoins varier en fonction de la convention collective de l’entreprise du salarié, certaines accordant à leurs collaborateurs le maintien du salaire intégral en cas d’arrêt maladie. 

Médecin traitant : Pour être certain de bénéficier du maximum de remboursements offerts par l’Assurance Maladie, vous devez respecter le « parcours de soins coordonnés », et privilégier la consultation de votre médecin traitant avant tout autre praticien. Vous êtes libre de choisir un généraliste ou un spécialiste comme médecin traitant. Il est celui qui vous connaît le mieux et que vous irez voir en priorité pour tout problème de santé. La déclaration de choix du médecin traitant (formulaire n° S3704) est à remplir avec votre médecin, et à transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie. 
Exemple : Si vous consultez en première instance un médecin généraliste que vous n’avez pas déclaré comme médecin traitant, vous serez remboursé à hauteur de 30% du prix de base de la consultation, au lieu de 70%. Soit sur une consultation à 23 €, un remboursement de 5,90 € au lieu de 15,10€.

Mutuelle : Une mutuelle est une société à but non lucratif qui fonctionne sur le principe de la mutualisation de la communauté de ses assurés. La mutuelle a pour objectif d’équilibrer ses comptes entre les cotisations perçues et les remboursements des prestations qu’elle verse. Elle agit en complément de l’Assurance Maladie et à ce titre propose des complémentaires santé et de la prévoyance (indemnités journalières maladie et accident).
Exemple : Pour un acte médical facturé 300 € à l’assuré, si l’Assurance Maladie rembourse 100 €, la Mutuelle prendra en charge tout ou une partie de la somme restante, selon les garanties offertes par cette mutuelle.
NB : A compter du 1er janvier 2016, tout salarié devra bénéficier d’une complémentaire santé et d’une prévoyance dans le cadre de son contrat de travail. (En vertu de L'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 )

Mutuelle étudiante : Si vous êtes étudiant, vous relevez du régime étudiant de sécurité sociale. Pour en bénéficier, vous devez dès votre inscription dans le supérieur : ainsi vos soins en cas de maladie ou de maternité vous seront remboursés pendant toute la durée de votre année universitaire.

Participation forfaitaire : Elle ne s’applique qu’aux plus de 18 ans et vise à aider l’Etat à maintenir notre système de Sécurité Sociale. Elle ne s’applique pas sur les achats de médicaments, mais sur toutes les consultations et actes médicaux réalisés par un médecin, et sur tous les examens et analyses médicales. A noter que les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME (aide médicale d'Etat) ne sont pas soumis à la participation forfaitaire.
Exemple : Si vous réalisez une prise de sang dans le cadre d’une prescription médicale et que vous avez 18 ans, votre remboursement par l’Assurance Maladie sera amputé de la somme de 1€.

Ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la partie non remboursée par l’Assurance Maladie pour tout acte ou prescription médicale soumise à un remboursement. Le Ticket modérateur peut être pris en charge par votre complémentaire santé selon les garanties du contrat auquel vous avez souscrit.
Exemple : Le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste recommandé par l’Assurance Maladie est de 23 €. L’Assurance maladie rembourse 70% de cette somme, soit 16,10 €. De ce montant est encore prélevée la participation forfaitaire de 1€. Vous êtes donc remboursé de 15,10 € et le ticket modérateur est de 7,90 €.

Tiers payant : le système du Tiers-payant permet à l’assuré d’éviter d’avancer les frais médicaux. Dans le cadre du Tiers-Payant total, l’assuré ne règle aucun frais : l’Assurance Maladie règle les soins directement au praticien ou au pharmacien, et la complémentaire santé paie le reste. En pharmacie, le système du Tiers payant ne peut être appliqué que si l’assuré accepte les médicaments génériques. 

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