Qui a accès à votre dossier médical ?

Le dossier médical rassemble les informations relatives à la santé d'une personne dans un dossier papier, le plus souvent informatisé.

Les établissements de santé publics et privés ont l'obligation légale de constituer et de conserver un dossier médical pour chacun des patients ; les professionnels de santé notamment le médecin traitant en ville, le spécialiste, le centre de santé, l'établissement médico–social, le centre de PMI etc. constituent et conservent également un dossier médical pour chacun de leurs patients.

Le dossier médical a un rôle essentiel et multiple. Parmi ses nombreuses fonctions, il est indispensable pour :

– assurer la prise en charge et le suivi du patient, la continuité, la coordination et la qualité des soins dispensés ; le dossier médical est " la mémoire " du parcours médical du patient,

– en tant que support de l'information sur son état de santé à laquelle a droit toute personne depuis la loi du 4 mars 2002, pour lui permettre de prendre les décisions concernant sa santé, en donnant un " consentement libre et éclairé ".

A cet effet, les professionnels de santé doivent informer la personne sur son état de santé dans la limite de leurs compétences et conformément à leurs règles professionnelles, dans un entretien individuel, sauf si cette information n'est pas possible en raison de l'urgence ou d'une impossibilité. La personne a le droit de refuser d'être informée, mais s'il y a un risque de transmission, le médecin est tenu de passer outre et de délivrer l'information.

L'information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, après l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Le dossier médical rassemble l'ensemble des informations, y compris les comptes rendus d'entretiens et notes d'informations, les contentements et les refus de la personne à des soins et à des interventions.

Le dossier médical peut aussi comporter, à la demande de la personne : la désignation de la personne de confiance s'il y en a une, les directives anticipées si elles ont été prises, les oppositions formulées si elles existent (notamment opposition à ce que les ayant droits aient accès à des informations la concernant après sa mort).

Dans le cadre de son droit à l'information, la personne a un accès direct aux informations la concernant : elle peut, à tout moment au cours des soins ou après ceux–ci, sans avoir à donner un quelconque motif, prendre connaissance des éléments qui se trouvent dans son dossier constitué et conservé par des établissements et des professionnels de santé; l'intermédiaire d'un médecin n'est plus nécessaire depuis la loi du 4 mars 2002.

Le titulaire de l'autorité parentale a également un accès direct au dossier de l'enfant mineur. Toutefois, l'accès ne sera pas direct si le mineur demande à ce que la transmission ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Et il pourra n'avoir aucun accès aux informations sur les soins reçus par le mineur sans son consentement (et uniquement sur ces soins) si celui–ci s'y oppose et a demandé le secret au professionnel de santé qui les a dispensés.

L'incapable protégé sous tutelle peut demander le droit d'accès à son dossier si son état lui permet de prendre les décisions concernant sa santé. A défaut, c'est la personne qui assure la protection qui a accès au dossier, sous réserve dans certains cas de l'autorisation du juge ou du conseil de famille.

Ce sont les informations " formalisées " (qui ont un support notamment écrit, photographique, enregistrement, etc.) et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ainsi que les informations qui ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé : résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques, correspondances entre professionnels de santé.
Mais les informations recueillies auprès de tiers (entourage) n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant ces tiers, ne sont pas communicables.

La personne adresse un courrier au directeur de l'établissement de santé ou au professionnel de santé, en justifiant de son identité ; la demande n'a pas à être motivée.
Les informations doivent lui être communiquées dans les huit jours de la réception de sa demande, si les informations datent de moins de cinq ans, et dans un délai de deux mois si les informations sont plus anciennes. La personne peut les consulter directement, ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne.

La communication s'effectue gratuitement sur place, ou par l'envoi de copies (le coût de reproduction et l'envoi sont facturés à la personne).
Attention, un résumé du dossier par un professionnel de santé ne suffit pas : la personne peut exiger la transmission de toutes les informations communicables.

Le médecin ou l'établissement qui a établi les informations et qui en est détenteur peut recommander au patient, pour la communication, de se faire accompagner d'une tierce personne, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement lui ferait courir. Mais son refus ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.

A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office, peut être subordonnée à la présence d'un médecin en cas de risques d'une gravité particulière pour la personne. Si celle–ci refuse, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations et à la personne.

Le dossier médical est protégé par les règles de la confidentialité.
Toutefois, en cas de décès du patient, les ayants droit (successeurs légaux) peuvent se faire communiquer des informations sur la personne décédée, mais uniquement pour connaître les circonstances de la mort (notamment éventuellement en vue d'introduire une action), défendre la mémoire du défunt, ou faire valoir leurs droits (notamment vis-à-vis de la compagnie d'assurances), et sous réserve que le défunt n'ai pas formulé d'opposition à cette communication (document écrit dans le dossier).

A cet effet, ils doivent écrire au directeur de l'établissement ou au médecin détenteurs des informations en justifiant de leur qualité d'ayants droit (livret de famille, certificat de notoriété délivré par le notaire), et de l'un des trois motifs.

Si leur demande est acceptée, seuls les éléments nécessaires leur sont transmis, pas tout le dossier ; si leur demande est refusée, le refus doit être motivé : absence de qualité d'ayant droit, opposition du défunt.

Dans les établissements de santé, la durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient dans l'établissement ou de la première consultation externe, de 10 ans à compter du décès du patient si celui–ci décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement ; le dossier des enfants est conservé jusqu'à leur 28ème année.
Pour les professionnels de santé exerçant en ville, la durée de conservation est au minimum de 10 ans ; La durée raisonnable est de 30 ans.

Toute personne qui se trouve dans le système de santé pour des actions de prévention ou des soins a le droit d'être informée sur sa santé et a un accès libre et permanent aux informations médicales communicables se trouvant dans son dossier, sauf dans les cas particuliers indiqués.
Elle ne doit pas hésiter à exercer ce droit.